Nocebo efekt: Kako se prema psihijatrima smatramo bolesnima

Prije nekoliko mjeseci, mene (Collocu) novinar je zamolio da prokomentiram ulogu nocebo fenomena u havanskom sindromu. Novinar je mislio na niz simptoma s kojima su se uglavnom susreli vladini dužnosnici i vojno osoblje, a koji su se prvi put pojavili u američkom veleposlanstvu u Havani.

'Je li ovo nocebo efekt?' upitao je novinar. Objasnio sam da nikad nisam čuo za tu bolest, ali da želim naučiti o njoj. Proveo sam neko brzo istraživanje i sindrom me podsjetio na druge masovne psihogene bolesti (vidi 12. poglavlje), pri čemu se ljudi u skupini mogu osjećati bolesno jer misle da su bili izloženi nečemu opasnom - iako ne postoji stvarna noxa , odnosno štetnog sredstva.

Nocebo učinci su nepovoljni ishodi zbog negativnih očekivanja. Najjasniji primjer učinaka noceba dolazi iz liječenja placebom u kliničkim ispitivanjima. Do 19% odraslih i 26% starijih odraslih osoba prijavilo je štetne učinke kada im je dat placebo u kliničkim ispitivanjima.

Četvrtina onih koji su u kliničkim ispitivanjima dobivali placebo prekine sudjelovanje zbog nuspojava. Ovaj prekid može negativno utjecati na upis u klinička ispitivanja i mogućnost zadržavanja sudionika u kliničkim ispitivanjima.

U ranim istraživanjima takvi su se odgovori na nocebo smatrali nezgodnim fenomenom koji je otežavao testiranje stvarne biološke aktivnosti lijekova. Međutim, kako su istraživanja napredovala tijekom proteklih nekoliko godina, naučili smo da su učinci noceba uobičajena pojava u kontekstu obične zdravstvene skrbi, kao iu medicinskim istraživanjima te u velikom broju drugih situacija.

Psihološke i biološke osnove nocebo učinaka

Sada počinjemo shvaćati neke mehanizme — psihološke i biološke — koji dovode do nocebo učinaka. Studije u laboratorijskim i kliničkim postavkama, od kojih su neke opisane u drugim poglavljima, dokumentiraju važnu ulogu informacija i očekivanja u stvaranju nocebo učinaka.

31. studenog zodijak

Na primjer, pacijenti s astmom koji su dobili lijek koji se zove bronhokonstriktor, koji sužava određene dišne ​​putove u plućima, ali kojima je rečeno da je liječenje koje su primili bronhodilatator (lijek koji širi te dišne ​​putove) pokazali su širenje dišnih putova. Istina je i suprotno: pacijenti s astmom pokazali su sužavanje dišnih putova kada im je bronhodilatator koji su dali opisan kao bronhokonstriktor.

U tom smislu, još jedan paradoksalni nocebo odgovor odnosi se na mišićne odgovore. Sudionici kojima je rečeno da su dobili mišićni stimulans (lijek koji povećava mišićni tonus) iskusili su mišićnu napetost iako su u stvarnosti primili mišićni relaksant (lijek koji smanjuje mišićni tonus). 

Nocebo učinci također mogu utjecati na Parkinsonovu bolest, stanje koje uzrokuje, među ostalim simptomima, bradikineziju, ekstremnu usporenost refleksa i pokreta. Često kada lijekovi ne djeluju na smanjenje ovih simptoma, pacijenti s Parkinsonovom bolešću podvrgavaju se neurokirurškom postupku koji se zove duboka moždana stimulacija koji uključuje postavljanje elektroda spojenih na neurostimulator, koji se može uključiti i isključiti za isporuku električnih impulsa. 

Pacijentima s Parkinsonovom bolešću u jednoj je studiji pogrešno rečeno da je duboki moždani stimulator koji šalje stimulaciju u područje mozga koje se naziva subtalamičko područje isključen, ali je zapravo bio uključen. Pacijenti su rekli da su to pokazali usporene reflekse/pokrete, kao da je stimulacija stvarno bila isključena.

Kako učinci noceba utječu na razinu boli

u bolnici, ublažavanje boli nakon operacije je kritično. U značajnoj studiji, lijekovi protiv bolova isporučeni su u krvotok putem automatske pumpe, ali pacijent nije bio svjestan vremena infuzije. 

Pacijenti su bili podvrgnuti torakotomiji, kirurškom zahvatu, kako bi se uklonio rak pluća. U postoperativnom razdoblju dolazi do vrhunca razine boli i tjeskobe. Bol se kontrolira opioidima i neopioidnim lijekovima protiv bolova. Kada je morfij, opioid, otvoreno prekinut (to jest, pacijentima je rečeno o prekidu), bol se znatno povećala.

Naprotiv, kada je prekid uzimanja morfija bio neotkriven (skriven), razina kliničke boli ostala je konstantno niska, kao da je opioid nastavio pumpati u krvotok.

Revolucionarno otkriće nocebo mehanizama došlo je s pojavom tehnika snimanja mozga koje mogu prikazati promjene u mozgu povezane s nocebo efektima i rasvijetliti njihov neuralni potpis. Koristeći gore opisani otvoreno-skriveni postupak, pionirska studija pokazala je da se učinci jakog narkotika kao što je remifentanil mogu potpuno blokirati sugestijom da je infuzija lijeka zaustavljena.

 U jednoj studiji sudionicima je remifentanil kontinuirano davan u vene, ali je sudionicima rečeno da je lijek prekinut. Kao što se očekivalo, sudionici su doživjeli pojačanu bol (hiperalgeziju) nakon što im je rečeno da je lijek prekinut. Aktivnost mozga mjerena je funkcionalnom magnetskom rezonancijom (fMRI). Kad su sudionici iskusili nocebo hiperalgeziju, moždana aktivnost se povećala u dijelu mozga koji se naziva hipokampus, koji je  uključeni u učenje i pamćenje . 

Nocebo učinci također ovise o redoslijedu kojim se tretmani isporučuju.

Luana Colloca i Fabrizio Benedetti proveli su studiju u kojoj su sudionici raspoređeni u jednu od dvije skupine. Grupa 1 primila je tretman predstavljen kao učinkovit, a Grupa 2 je primila isti tretman, koji nije predstavljen kao učinkovit ili neučinkovit, već je uzet nakon neučinkovitog.

anđeo broj 711

Grupe su se razlikovale u stupnju smanjenja boli (49,3% prema 9,7%, respektivno). Slično tome, Simon Kessner i kolege otkrili su da se početak uzimanja novog lijeka nakon što je neuspješan lijek izazvao nocebo bol pojačava. Mozak procesuira terapeutski neuspjeh aktivacijom stražnjih inzularnih korteksa, područja mozga povezanih s osjećajem boli.

Zanimljivo je da je cijena lijeka koji se opisuje kao uzrok boli također povezana s nocebo učincima i aktivacijom mozga. Alexandra Tinnermann i kolege pokazali su da je reklamiranje kreme (u stvarnosti lažne kreme) kao skupe izazvalo veću nocebo hiperalgeziju od kontrolne kreme koja je bila označena kao jeftinija - to jest, skupi lijek je pojačao bol.

Taj se učinak odražava povećanjem aktivnosti u područjima mozga koja su središta cjelokupnog doživljaja boli, što sugerira da nocebo učinci imaju ključnu ulogu u procesima koji signaliziraju temeljni osjećaj boli.

Nocebo učinci pogoršavaju ne samo bol, već i druge simptome, poput svrbeža i nedostatka zraka. Svrbež se može pojačati negativnim očekivanjem, a ovo pogoršanje je paralelno s većom komunikacijom između insule i periaqueductal grey-dvije regije mozga uključene u promjenu osjećaja boli.

Na molekularnoj razini, učinci noceba povezani su s otpuštanjem hormona koji se zove kolecistokinin (CCK). CCK djeluje na mozak i povećava anksioznost. Kolecistokinin također igra ulogu u regulaciji temperature. CCK raste tijekom razdoblja od pojačana anksioznost i čini se da ima ulogu u nocebo odgovorima.

U ranoj studiji koja je istraživala učinak sugestija na hiperalgeziju, istraživači su mjerili dva hormona koji rastu tijekom stresa, adrenokortikotropni hormon i kortizol. Sugestije o boli nisu samo pojačale samu bol, već i adrenokortikotropni hormon i kortizol.

5. svibnja astrološki znak

Zanimljivo, kada su sudionici dobili lijek koji se zove proglumid, koji blokira učinke CCK, bol je također bila blokirana. Ovaj rezultat ukazuje da je CCK kritična komponenta nocebo efekta. Općenito, ovo istraživanje ukazuje na odnos između nocebo učinaka i načina na koji se tjeskoba i stres reguliraju.

Nocebo učinci koji proizlaze iz interakcije pacijent-kliničar mogu doseći vrhunac u marginaliziranim zajednicama. Janelle Letzen i kolege promatrali su ne-Hispanske bijelce i ne-Hispanske crnce koji su dobili placebo i rečeno im je da će supstanca povećati osjećaj boli, da će smanjiti osjećaj boli ili da će ostaviti bol nepromijenjenom.

Sudionici crne rase ne-Hispanjolaca imali su niži ili nikakav odgovor na placebo i višu ocjenu boli. Što se tiče biološkog spola, postoji mali konsenzus, a neka istraživanja sugeriraju da je vjerojatnije da će žene iskusiti placebo učinke, dok su druge studije primijetile da su muškarci skloniji iskusiti nocebo učinke kao rezultat verbalnih sugestija. Mehaničko istraživanje učinaka noceba—to jest, istraživanje o tome kako se učinci noceba proizvode u tijelu—ima opipljive kliničke implikacije. 

Za ponijeti

Nocebo učinci rezultat su neurobioloških mehanizama i kaskade molekula koje se oslobađaju u mozgu. Kada kliničar komunicira s pacijentom na načine koji izražavaju očekivanje negativnih ishoda, to može izazvati neželjene, nepoželjne i/ili nenamjerne nocebo učinke. Ponovljene povezanosti između znakova i negativnih iskustava utječu na neurobiologiju noceba na način koji čini mozak osjetljivijim na modifikaciju simptoma. Iako postoje mnogi čimbenici koji utječu na neurobiološke procese koji postoje izvan kontrole pojedinca, razumijevanje zašto i kako se generiraju ti učinci može pomoći da se pojedincu vrati djelovanje za upravljanje nocebo efektima.